Plano de Saúde Filho Autista: O Que Não Pode Ser Negado

O plano de saúde do filho autista tem obrigação de cobrir as terapias. E não pode limitar o número de sessões. A mãe do meu sobrinho já sabia disso, mas o plano limitou as sessões mesmo assim. Ela teve que ir pessoalmente reclamar para garantir o que era direito dela. Isso acontece com a maioria das famílias, mas tem solução quando você sabe como agir.

O STJ tem entendimento consolidado sobre esse tema: qualquer cláusula que limite sessões de terapia no plano de saúde para filho autista é abusiva e nula. E desde julho de 2025, o plano é obrigado a formalizar qualquer negativa por escrito.

Plano de saúde filho autista: o que é obrigado a cobrir

Desde julho de 2022, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS determina que todos os planos de saúde regulados no Brasil são obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Isso inclui:

• Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
• Fonoaudiologia
• Terapia ocupacional
• Psicologia
• Fisioterapia
• Musicoterapia e outras abordagens quando prescritas pelo médico

A cobertura não exige que o tratamento esteja listado no rol da ANS. Se o médico prescreveu e a indicação é para TEA, o plano é obrigado a cobrir.

Todos os tratamentos prescritos pelo médico para TEA devem ser cobertos pelo plano de saúde, sem exceção.

O plano pode limitar sessões de terapia para autismo?

Não. E essa resposta ficou ainda mais firme nos últimos anos.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que limitar o número de sessões de terapia para pessoas com autismo é abusivo e nulo. Essa orientação é seguida pelos tribunais de todo o Brasil.

Antes disso, muitos planos colocavam limites como 20 sessões de fonoaudiologia por ano ou 30 sessões de psicologia. Com o posicionamento firme do STJ, essas cláusulas não têm validade legal.

O número de sessões precisa ser definido exclusivamente pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento, com base em critérios clínicos. O plano não pode substituir o julgamento do médico ou do terapeuta por uma tabela interna.

E se o plano não tiver profissional na rede?

Esse é um problema muito comum. Muitos planos não têm terapeutas de ABA ou fonoaudiólogos especializados em autismo em quantidade suficiente na rede.

A regulamentação da ANS e a Lei 9.656/1998 são claras: quando o plano não dispõe de profissionais capacitados em sua rede credenciada para atender adequadamente a criança com TEA, ele é obrigado a custear o atendimento com profissional particular.

Na prática, você pode contratar o profissional fora da rede e o plano precisa reembolsar os valores pagos de forma integral.

Se o plano não tem profissional especializado em TEA na rede, é obrigado a custear o atendimento com profissional particular.

O que fazer quando o plano nega o tratamento

O caminho tem três etapas. Siga nessa ordem antes de pensar em advogado.

Passo 1: Exija a negativa por escrito

Desde julho de 2025, a Resolução Normativa 623/2024 da ANS obriga todos os planos a formalizar qualquer negativa por escrito. O documento precisa conter o código do procedimento negado e o fundamento usado pelo plano.

Se o plano negou por telefone ou de forma verbal, peça imediatamente a formalização por escrito. Sem esse documento, a reclamação formal fica mais difícil.

Passo 2: Abra uma NIP na ANS

A NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) é uma reclamação formal no sistema da ANS. Acesse ans.gov.br, vá em “Espaço do Consumidor” e registre a reclamação com o número do protocolo da negativa.

Ao receber a NIP, a ANS notifica o plano, que tem 5 dias úteis para resolver. É gratuito, rápido e resolve a maioria dos conflitos sem precisar ir a juízo.

Passo 3: Via judicial

Se a NIP não resolver, o caminho é judicial. Com o laudo médico prescrevendo o tratamento e a prova da negativa do plano, as chances de vitória são altas. O STJ tem entendimento consolidado e os juízes seguem essa orientação.

Nos Juizados Especiais Cíveis, para causas de até 40 salários mínimos, você pode ingressar sem advogado. Quando o tratamento é urgente, o juiz pode conceder tutela de urgência em 24 a 48 horas.

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Tenho direito ao reembolso se já paguei do próprio bolso?

Sim, em duas situações.

A primeira é quando o plano não tinha profissional especializado na rede. Nesse caso, o reembolso é obrigatório e deve ser integral.

A segunda é quando o plano negou o tratamento e você pagou por conta própria para não interromper o acompanhamento do filho. Se depois a reclamação na ANS foi resolvida a seu favor ou você ganhou a ação judicial, os valores pagos do bolso podem ser reembolsados retroativamente.

A NIP resolve a maioria dos conflitos com planos de saúde em até 5 dias úteis, de forma gratuita e sem advogado.

Perguntas frequentes sobre plano de saúde e filho autista

O que fazer agora

Se o plano do seu filho está limitando sessões, exija a negativa por escrito hoje. Ligue, envie e-mail ou vá ao atendimento e peça formalmente o documento com o motivo da limitação.

Com a negativa em mãos, abra a NIP no site da ANS. O processo leva menos de 10 minutos e resolve a maioria dos casos em menos de uma semana.

Se a situação for urgente e o tratamento não puder esperar, leve os documentos à Defensoria Pública. Eles podem solicitar uma tutela de urgência que obriga o plano a liberar o atendimento ainda durante o processo.

Reclamação na ANS: ans.gov.br | 0800 701 9656 | Apoio jurídico gratuito: dpu.def.br | 0800 725 0272.